Eχουμε αναφερθεί σε προηγούμενα άρθρα στην επίλυση Προβλημάτων, στην προσέγγιση του blameless post mortem για τον εντοπισμό των λαθών αλλά και στη μέθοδο των “5 whys” του Root Cause Analysis. Θα ήθελα βέβαια να σας επισημάνω και την άποψη, την οποία υποστηρίζω και προσωπικά, πως πολύ σπάνια υπάρχει ένα και μόνο ριζικό αίτιο (Root Cause) […]
Eχουμε αναφερθεί σε προηγούμενα άρθρα στην επίλυση Προβλημάτων, στην προσέγγιση του blameless post mortem για τον εντοπισμό των λαθών αλλά και στη μέθοδο των “5 whys” του Root Cause Analysis.
Θα ήθελα βέβαια να σας επισημάνω και την άποψη, την οποία υποστηρίζω και προσωπικά, πως πολύ σπάνια υπάρχει ένα και μόνο ριζικό αίτιο (Root Cause) για μια βλάβη. Συνήθως υπάρχουν πολλαπλές, ίσως και επαναλαμβανόμενες, αστοχίες, βλάβες η/και παρατυπίες που οδηγούν σε ένα καταστροφικό περιστατικό. Αν έχετε παρακολουθήσει στην τηλεόραση τη σειρά MayDay, η οποια αναλύει αεροπορικά ατυχήματα, τα πολλαπλά αίτια ως γεγονός θα σας είναι αρκετά οικείο.
O Richard Cook σε μια πολύ ενδιαφέρουσα μελέτη του Cognitive Technologies Laboratory University of Chicago με τίτλο «How Complex Systems Fail», προσεγγίζοντας γενικά το θέμα των πολύπλοκων συστημάτων, υποστηρίζει πως αυτά λειτουργούν πάντα με βλάβη! Θεωρεί πως ακριβώς λόγω της πολυπλοκότητας τους, κρύβουν μια σειρά από βλάβες, κάθε μία εκ των οποίων από μόνη της δεν είναι ικανή να προκαλέσει καθολική πτώση του συστήματος. Το redundancy και οι διαχειριστές συστημάτων τα κρατάνε σε λειτουργεία παρά τα προβλήματα που υπάρχουν. Υποστηρίζει πως η προσπάθεια να βρεθεί μία μοναδική «ριζική» αιτία είναι λανθασμένη και συνήθως οδηγείται από (αντι)κοινωνικές συμπεριφορές και την ανάγκη να ρίξουμε το φταίξιμο κάπου η σε κάποιον.
Προσωπικά συμφωνώ πως όταν αναλύουμε σοβαρές βλάβες, θα πρέπει να έχουμε στόχο να βρούμε όχι ένα μοναδικό αλλά το συνδυασμό των πρωταρχικών αιτιών που τις προκάλεσαν. Είναι λογικό για λόγους οικονομικούς ή χρονικών περιορισμών να δώσουμε προτεραιότητα στην αντιμετώπιση μιας αιτίας, αλλά πρέπει είμαστε σαφείς ότι απευθυνόμαστε μία από τις πολλές αιτίες.
Εάν ένα εξάρτημα χάλασε, γιατί χάλασε; Γιατί δεν είχε προβλεφθεί τακτική συντήρηση ή αντικατάσταση; Γιατί δεν υπήρχε redundancy; γιατί δεν είδαμε προειδοποιητικά σημάδια;
Ο ανθρώπινος παράγοντας σίγουρα κυριαρχεί στα αίτια αλλά πρίν ξεκινήσετε κυνήγι μαγισσών, βεβαιωθήτε ότι η εκπαίδευση είναι πλήρης, ελέγξτε τις διαδικασίες και την εφαρμογή τους και εισάγετε ένα πρόγραμμα συνεχούς ελέγχου και βελτίωσης συστημάτων και ανθρώπων.